自国家医保局成立以来,医保控费政策文件频繁出台,信息化智能监管成为当前全国医疗保障重点工作之一。国家医保局下发的各类文件中多次强调,确保医保基金安全和合理使用,是医保部门的首要职责。要通过信息技术和第三方服务创新监管体系和长效机制,加强智慧医保信息化建设,将医保基金精细化、精准化管理等要求落到实处。

山东省医疗保障局作为医保智能监管的试点省份,同时又是省级平台中率先开标的区域,一直以来都在积极推进省医疗保障智能监管、医保数据资源中心、公共服务平台等信息化项目建设,将加强医保基金监管,确保医保基金安全视为医保工作的头等大事。

为加快推进山东省医疗保障信息化建设,进一步做好医保智能监管工作的实施部署,“山东省医疗保障智能监管系统建设项目”一期系统于近日正式上线,现阶段已成功实现省内十一个地市(潍坊、烟台、威海、济南、聊城、滨州、青岛、日照、泰安、淄博、枣庄,按照统筹区编码顺序来)的省市级联动,预计后续目标将完成所有地市上线应用。此次系统上线,标志着医保信息化建设在全省已正式拉开大幕,将为加快构建新的山东省一体化医保信息平台,提高医保基金的抗风险能力及持续保障能力奠定坚实基础。山东省医疗保障局项目相关负责人王守平主任表示,山东作为医保智能监管的试点省份,将通过该项目的上线正式开启医保智能监管的创新应用实践,为未来国家医保基金监管工作提供宝贵的实践经验;争当国家医保控费先锋兵,打造全国先进标杆,引领全国医保基金管理信息化建设。

基于国家局顶层设计 打造创新特色“齐鲁样板”

据悉,“山东省医疗保障智能监管系统建设项目”作为国家医保局全新成立后,在全国第一个上线的省级智能监管系统,从建设初期就严格遵循国家局信息化顶层设计体系。项目立足于国家医疗保障局信息平台数据标准第七包的基础,以省医疗保障局基金监管任务为指导,结合山东省医智能实际情况进行了本地化特色的规划设计。

据项目负责人介绍,为落实国家下达的建立“健全严密有力的基金监管机制”的目标和要求,该项目自建设初期就既定了严格的标准,以建立全省统一的数据标准和省平台市平台智能监管平台,打造特色“齐鲁样板”。不仅要达到山东省局管理和监管的高要求,还需形成对各项监管业务开展所提供的切实有效支撑。

因此,围绕着把要求严格落实到位的原则,确立了以智能监管系统建设和监管管理机制创新为两大建设目标,深化“双轮驱动、疏堵结合、标本兼治”的顶层设计原则。基于该原则有望做到:一、管理机制+系统配套(双轮驱动)。不仅仅达成业务软件系统的建设,而是形成从管理机制优化到信息系统配套方案的整体一站式解决方案;二、宏观疏导+微观打击(疏堵结合)。通过宏观政策梳理,制定标准的监管流程,建立相关的诚信机制;从纠正不良风气,杜绝歪风邪念,到精准案例打击,通过实现省市联动、异地协查加大惩罚措施和举报力度,让犯罪份子心生畏惧,使基金监管工作拥有切实可行的管理工具;三、短期立竿见影+长期持续可控(标本兼治)。通过短期打击欺诈行为等专项行动,结合长效绩效评价机制的建立,将监管系统末端延伸到院端各个环节,建立事前、事中、事后的全流程风控,从源头上防范于未然。最终,有望通过所建立的全省统一的数据标准和省、市智能监管平台,形成联动、打造闭环,用绩效考核体系与长效诚信评价体系对基金使用进行监管和预警,实现“不愿骗、不敢骗和不能骗”的成效目标,从各地市起逐步实现良性循环、持续发展,打造医保基金监管的“齐鲁样板”。

全省一盘棋 “八大亮点”保驾护航医保基金

与以往信息化建设和传统智能监管平台有所不同,作为山东省医保信息化建设的标杆项目,该平台将“管理建在流程上,流程建在系统上,系统建在机制上”。从解决“管理机制需明确、系统规划需统一和长效机制需保障”等实际需求出发,立足于医疗保障智能监管要求,结合山东省医疗保障监管的现状特点,明确省市两级的管控结构和职能划分,建立纵向分工、横向协同的核心管理流程和制度。通过梳理设计功能需求、总体架构以及落地实施硬件部署等工作,建立和监管工作相匹配的信息系统功能规划和信息管控体系规划,并通过专题设计省级对地市级的评价指标管理体系,建立长效的循环改进机制。

根据职能边界以及业务流程,平台共打造了项目“八大亮点”:

通过上述“八大亮点”所构建的智能监管信息系统平台,可有效实现省医疗保障局与地方医保经办部门的联动,使省市各级部门均能规范、高效、科学履职,真正达到“全省一盘棋”的效果。这也是山东省作为医保基金监管“齐鲁样板”的独特之处。

在标准制定和流程指导方面,该平台的知识库管理子系统可有效解决数据标准化与规则标准化的需求,实现省医保统一监管标准,地市间审核规则、知识库等内容统一,让稽核、检查等工作形成标准化流程。

在资源协同方面,该平台拥有诚信监管子系统和协同监管子系统。通过建立“黑名单”、红黄牌制度等,将违规违法记录计入诚信档案,加强对违规违法行为的惩罚力度,同时建立统一的线上协查平台和协查工作机制,统筹各地市协查资源,监督协查过程,提高异地协查工作效率。

在运行监控方面,该平台设置了运行监测子系统、进销存监管子系统和事后审核子系统。可通过技术手段实现对各地市医保基金监管能力、监控过程及效果方面的直观展示和多维分析;通过对进销存数据的定期收集分析,与结算系统的数据对比,有效控制串换用药、虚开药品的情况;通过对各地市数据的重新处理与检验,监督地市对数据处理的有效性与真实性。

在考核评价方面,该平台通过建立全省统一的绩效评价体系,对各地市基金风险监管能力进行评价,同时指导各地市优化对两定机构和经办机构的考核标准。

基于上述各系统模块的全面部署、广织“密网”,系统可实现全省各地市各个业务部门和各个环节的互联互通,对医疗保障基金运行进行事前、事中、事后的全过程实时监测。其中,省级平台作为的“监管者与规则制定者”,可根据国家级要求,通过利用平台的标准化知识库,监督、指导地市开展智能监控工作,对地市监管工作进行统一评价,实现省级绩效、共享和协同等统一管理。市级平台作为“业务经办与规则执行者”将在平台中落实监管工作,不断完善监管手段,对医疗服务进行事前、事中和事后监控,实现本地辖区内以及区县的绩效、审核和稽核等管理。两定机构定作为“布控”将通过平台积极配合地市医保局落实智能监管工作,不断规范自身诊疗行为。

据悉,通过该平台特有的应用数据分析挖掘风险场景、研发规则、大数据模型及分析指标,项目已初步实现了控费效果的显著提升。目前该项目为山东省医疗保障局构建的风控核心数据资产包括:10大知识库,500万+条知识、200+审核规则、80万+规则明细、30+大数据筛查模型、300+风险特征、3大风险画像模型、11项风控数据服务等,系统审核准确率超70%。预期有望通过尽量多的增加追回医保基金,提升打击欺诈骗保效率。

在应用成果方面,该平台在本地也已初现成效。目前系统上线所在的潍坊地市,部分重点关注项目如康复理疗、超诊疗项目价格标准收费、药品项目超时限收费等控费效果提升率达90%;事前事中监控覆盖结算总量的90%,遵从率达到50.4%,比去年同期上涨11个百分点;事后审核实现全覆盖,审核精度平均达到57%;创新知识图谱的应用已覆盖DIP结算病种的60%。项目负责人山东省医保局王守平主任表示,系统上线后,2020年潍坊全市前三季度基金支出增幅已明显放缓,增长率较去年同期降低了10个百分点。预计年底,还将深化两定监管覆盖扩面,实现大数据风险预警分析的全面上线。到明年6月,有望全面落实国家医疗保障局部署要求,持续深入打造“智能监控示范点”,加快知识图谱学科建设及利用,实现监管智能化。

结语:

山东省医疗保障局智能监管信息平台在医保信息化平台建设工作上的率先“亮剑”,在全国地市医疗保障信息化平台建设落地上先行一步。通过绩效评价引导全省各地市的监管重点方向和监管效果;通过标准化稽核流程赋能各地市助力监管;通过全省集中分析展示掌控全局、分析比较,及时督促和跟踪地市监管进展;通过建立长效机制,建设诚信体系,全省实时共享。充分利用“遵循国家顶层设计、制度系统双轮驱动、统一全省建设标准、业务联动省市协同、绩效抓手重点突破、规则数据两大引擎、诚信管理全省同步、循环迭代长效闭环”八大系统特色亮点,真正实现了医保基金“挤水分”的效果。同时,也为后续推进我国医疗保障治理能力的现代化进程奠定了坚实的基础。

相信后续该平台在各个阶段的不断打通,也将助力全省各地市医保部门有效提升基金监管效率,全面实现横向与纵向、内部与外部、政府与市场的信息共享、应用协同与开放协作。真正做到完善制度体系,创新监管方式,为全力推进山东省医保基金监管工作提供多方位持续动力!

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